国保の審査会と審査委員会は紛らわしい

これを読むと、国民健康保険法（国保）の
審査会と審査委員会の「ひっかけ」に敏感になるかもしれません。

２つを比べると、「名前」が似ているうえに、
「代表する委員」も似ています。

国民健康保険診療報酬審査委員会（審査委員会）

国民健康保険診療報酬審査委員会は略称を「審査委員会」といいます。

どこにある？

４７都道府県国保連合会の各国保連合会に設置されています。

やっていることは何？

医療機関・薬局への医療費請求（レセプト）の審査・支払い（１カ月ごと）

どんな位置づけ？

保険者と医療機関の間を取り持つ。
保険者（市町村国保、国保組合、後期高齢者医療広域連合）は
４７都道府県国保連合会（に設置された国民健康保険診療報酬審査委員会）に医療機関・薬局へ支払い（１カ月単位）を委託しています。

国民健康保険審査会

どこにある？

４７都道府県です。

やっていることは何？

不服がある被保険者から審査請求があった場合に、
保険者が行った処分しょぶん（＊）への審査を行います。
（＊処分とは、保健給付（例：海外療養費）・保険料（例：差押え））

どんな位置づけ？

国保法の裁判所的？窓口（被保険者と保険者の間の争議）（行政不服審査法に規定あり）
審査請求の審理及び裁決を行います。
（被保険者証・保険料・差押え・海外療養費などについて却下きゃつか・棄却ききゃく・認容にんようする）

審査会制度のしくみ

国民健康保険審査会に対し審査請求をすることができるものとされている「処分の取消し」の訴えは、当該処分についての審査請求に対する採決を経た後でなければ、提起ていきすることができません。

提起（ていき）：差し出すこと。訴訟そしょうや問題を持ち出すこと。

訴訟（そしょう）：法律では、裁判所に裁判を請求することを指す。
用例）訴訟を起こす･訴訟に持ち込む/訴訟事件・民事訴訟・刑事訴訟

【余計な知識】
原則として、処分に不満がある場合は、国民は審査請求か処分の取消しの訴えのどちらかを好きな方を選択することも、もしくは両方同時に選択するか自由に選ぶことができます。この考え方を「自由選択主義」といいます。
しかし、例外もあり、例外規定が設けられています。この例外規定を「審査請求前置ぜんち主義」といいます。
これは文字通り、「審査請求を前もって行ってから処分の取消しの訴えを提起ていきしなければならない」という考え方です。

出題例

【国民健康保険法に関して】
　国民健康保険審査会は、各都道府県に置かれ、被保険者を代表する委員、保険者を代表する委員及び保険医又は保険薬剤師を代表する委員各3人をもって組織される。

令和6年 一般常識（社一） 問8 肢D

答え：×　誤り
「保険医又は保険薬剤師を代表する委員」ではなく、「公益を代表する委員」。

余計なこと

特徴の一部を語呂あわせ

「診療報酬審査委員会」にだけに「保険医・保険薬剤師」が登場する特徴のみを
記憶に焼き付ける作戦です。
「診療報酬、誤魔化す、ヤクザ。」
やくざ（薬剤やくざ・・・い）。

頭文字のみ暗唱する

下記の図表とともに全体像を書き出す作戦。

診療報酬審査委員会は、３名。
薬剤師（や）
保険者（ほ）
公益（こ）

審査会は、３名。
被保険者（ひ）
保険者（ほ）
公益（こ）

子供は現金

今回も意味不明な、中途半端な出来栄ばえになってしまいました。
よって「語呂合わせ」を断念します。

以上、ご覧いただきありがとうございました。